Libro de Reclamaciones

RUC: 20606722576
Código IPRESS / SUSALUD: 00035878
Domicilio Legal: Av. Bolivar, Simon Nro. 850 Int. 235

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos del Paciente *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

Correo Electrónico de Notificación *

Teléfono / Celular *

2. DATOS DEL REPRESENTANTE O APODERADO (Opcional)

Nombres y Apellidos del Representante (Si aplica)

DNI / Documento del Representante

3. IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO CONTRATADO

Tipo de Servicio

Número de Orden / Recibo / Código de Paciente *

Fecha del Incidente *

4. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN

Tipo de Disconformidad *

Reclamo

Queja

Detalle o Sustento del Reclamo/Queja *

Autorización de Notificación *

Autorizo expresamente a la IPRESS (Laboratorio Clínico) a notificarme la respuesta a este reclamo al correo electrónico brindado.

Protección de Datos Personales *

Acepto la Política de Privacidad de Datos y autorizo el tratamiento de mis datos personales y de salud para los fines de este reclamo.